OBJET DE L’ARTICLE
Les déterminants sociaux de la santé constituent un sujet vaste et complexe qui ne peut être traité dans le cadre d’un simple article. Nous nous efforcerons d’en ressortir l’essentiel pour le lecteur. Au delà de tout ce qui est écrit sur le système de santé de la Côte d’Ivoire, nous estimons important de relever un des aspects qui nous semble bien négligé: les déterminants sociaux. Les déterminants de la santé tout court. L’objet de cet article est donc de s’attarder sur un de ces aspects des déterminants de la santé: les déterminants sociaux de la santé publique en Afrique en général et en Côte d’Ivoire en particulier afin d’en dégager quelques pistes de réflexions.
DÉFINITION DES DÉTERMINANTS DE LA SANTÉ
Les déterminants de la santé sont des facteurs qui influencent l’état de santé d’une population soit isolément, soit en association avec d’autres facteurs. Ces facteurs peuvent être politiques, économiques, sociaux, culturels, environnementaux et biologiques et ils trouvent donc largement leur place à côté des facteurs comportementaux. Les déterminants de la santé ne doivent pas être confondus avec les facteurs de risque. La notion de déterminant implique donc un rôle causal (pas forcément nécessaire ni suffisant) alors que la notion de facteur de risques est plus large et ne fait référence qu’à une probabilité plus élevée de la maladie chez les sujets exposés.
Le dictionnaire épidémiologique rapporte qu’en développant la promotion de la santé, on agit sur les déterminants de la santé et par conséquent, on contribue au progrès de celle-ci, à la réduction considérable des inégalités en matière de santé, à la promotion des droits fondamentaux de l’être humain et au développement social.
L’organisation mondiale de la santé définit les déterminants sociaux comme les circonstances dans lesquelles les individus naissent, grandissent, vivent, travaillent et vieillissent ainsi que les systèmes mis en place pour faire face à leur maladie. Ces circonstances qui reflètent des choix politiques, dépendent de la répartition du pouvoir, de l’argent et des ressources à tous les niveaux, mondial, national et local.
Sur le plan théorique
Il existe divers modèles explicatifs de ces déterminants de la santé: Modèle Dahlgren et Whitehead (1991); Modèle de Diderichsen et Hallqvist (1998, adapté par la suite dans Diderichsen, Evans et Whitehead, 2001); Modèle de Mackenbach (1994); Modèle de Brunner, Marmot et Wilkinson (1999); Modèle de la CSDH/CDSS de l’OMS (CSDH: Commission on Social Determinants of Health; CDSS: Commission des déterminants sociaux de la santé. OMS: Organisation mondiale de la santé). Ils sont présentés dans un document élaboré en 2005 pour les travaux de la Commission des déterminants sociaux de la santé. Cette commission a été mise en place sous l’égide de l’OMS en mars 2005 (2005-2008).
Pour l’objet de cet article nous allons retenir les deux modèles les plus en vue: le Modèle Dahlgren et Whitehead (1991), et celui de la Commission des déterminants sociaux de la santé de l’OMS (2007).
Le modèle de Dahlgren et Whitehead
Ce modèle présente les déterminants de la santé en 4 niveaux. Ces niveaux ne sont pas indépendants les uns des autres, ils interagissent (Whitehead, M., Dahlgren G. What can we do about inequalities in health. The lancet, 1991, n° 338 : p. 1059–1063.)
Le premier niveau « Facteurs liés au style de vie personnel » concerne les comportements et styles de vie personnels, influencés par les modèles qui régissent les relations entre amis et dans l’ensemble de la collectivité. Ces rapports peuvent être favorables ou défavorables à la santé. Les personnes désavantagées ont tendance à montrer une prévalence plus élevée des facteurs comportementaux comme le tabagisme et une alimentation médiocre et feront également face à des contraintes financières plus importantes pour choisir un style de vie plus sain.
Le second niveau « Réseaux sociaux et communautaires » comprend les influences sociales et collectives : la présence ou l’absence d’un soutien mutuel dans le cas de situations défavorables a des effets positifs ou négatifs. Ces interactions sociales et ces pressions des pairs influencent les comportements individuels de façon favorable ou défavorable.
Le troisième niveau « Facteurs liés aux conditions de vie et de travail » se rapporte à l’accès au travail, l’accès aux services et aux équipements essentiels : eau, habitat, services de santé, nourriture, l’éducation mais aussi les conditions de travail. Dans cette strate, les conditions d’habitat plus précaires, l’exposition aux conditions de travail plus dangereuses et stressantes et un accès médiocre aux services créent des risques différentiels pour les personnes socialement désavantagées.
Le quatrième niveau « Conditions socio-économiques, culturelles et environnementales » englobe les facteurs qui influencent la société dans son ensemble. Ces conditions, comme la situation économique du pays et les conditions du marché du travail ont une incidence sur toutes les autres strates. Le niveau de vie atteint dans une société, peut par exemple influer sur les possibilités d’un logement, d’un emploi et d’interactions sociales, ainsi que sur des habitudes en matière d’alimentation et de consommation des boissons. De même, les croyances culturelles sur la place des femmes dans la société ou les attitudes profondes par rapport aux communautés ethniques minoritaires peuvent influer sur leur niveau de vie et position socio économique.
Modèle de la CSDH/CDSS de l’OMS
Le modèle de la CSDH/CDSS rassemble l’ensemble des déterminants reconnus. Il est présenté dans le rapport de la Commission des déterminants sociaux de la santé. Ce modèle est fondé sur les interactions que des déterminants dits « structurels » des inégalités sociales de santé entretiennent avec des déterminants dits « intermédiaires » de l’état de santé.
Les déterminants structurels de l’état de santé relèvent du contexte politique et socio-économique du pays. Parmi les facteurs qui influent sur la stratification sociale et économique du pays (et donc sur la répartition sociale de la population en fonction du revenu, de l’éducation, de la profession, du genre, de ses origines ethniques), on trouve : la gouvernance, les politiques macroéconomiques, les politiques sociales, les politiques publiques, la culture et les valeurs de la société. Ces facteurs ont un impact sur la distribution inégale des déterminants intermédiaires.
Les déterminants intermédiaires de l’état de santé se rapportent aux conditions matérielles, psychologiques, aux facteurs biologiques et génétiques, aux comportements, ainsi qu’au rôle de l’accès au système de santé. Parmi les éléments pris en compte, on citera pour les conditions matérielles : le logement, la qualité du quartier d’habitation, la consommation potentielle (c’est-à-dire les moyens financiers d’acheter des aliments sains, des vêtements chauds, etc.), l’environnement physique du travail. Les facteurs psychosociaux renvoient au stress des conditions de vie et de travail, aux relations et au soutien social. Les comportements concernent la nutrition, l’activité physique, la consommation de tabac et d’alcool, qui ont une répartition socialement stratifiée entre les différents groupes sociaux.
Il n’y a pas de déterminisme, mais des déterminants qui interagissent, s’enchaînent, voire se modifient au cours du temps… Le poids de chaque déterminant et son mode d’interaction sont peu connus et semblent par ailleurs dépendre fortement du contexte (impact différencié suivant les individus, les pays, le lieu de vie, le système socio-économique, etc.).
Si le poids respectif de chaque déterminant n’est pas connu, il a cependant été montré par des travaux épidémiologiques et de socio-épidémiologie que les comportements individuels défavorables à la santé (consommation de tabac, d’alcool, mauvaise alimentation, sédentarité, etc.) dont on sait qu’ils exposent à des facteurs de risque responsables de pathologies connues pour être les premières causes de décès dans de nombreux pays (cancers, maladies cardiovasculaires, etc.) ne sont pas prépondérants pour expliquer les inégalités de santé observées et ne peuvent à eux seuls les expliquer. En effet, à facteurs de risque égaux au regard des comportements individuels, d’autres facteurs pour lesquels un lien direct n’est pas établi (comme l’est, par exemple, le lien entre tabac et cancer du poumon) apparaissent statistiquement liés à l’état de santé. Ce sont ces facteurs qui sont appelés déterminants sociaux de santé.
L’interprétation du modèle de L’OMS
Selon ce modèle, les déterminants sociaux de la santé sont l’une des principales causes des inégalités en santé, c’est à dire des écarts injustes et importants que l’on enregistre au sein d’un même pays ou entre les différents pays du monde. Afin de répondre aux inquiétudes grandissantes concernant la persistance et l’aggravation des inégalités, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a établi en 2005 la Commission des déterminants sociaux de la santé pour les réduire.
Le rapport final de la Commission, rendu public en août 2008, formule trois recommandations fondamentales:
1. Améliorer les conditions de vies quotidiennes des populations
2. Lutter contre les inégalités dans la répartition du pouvoir, de l’argent et des ressources
3. Mesurer et analyser le problème et évaluer l’efficacité de l’action menée
La déclaration de Jakarta de l’OMS (1997) précisait auparavant que ces déterminants sont les conditions préalables à l’instauration de la santé. Cette déclaration citait notamment la paix, le logement, l’éducation, la sécurité sociale, les relations sociales, l’alimentation, le revenu, la responsabilisation des femmes, un écosystème stable, l’utilisation durable des ressources, la justice sociale, le respect des droits de l’homme et l’équité.
La pauvreté et les tendances démographiques telles que l’urbanisation, l’augmentation du nombre des personnes âgées et de la prévalence des maladies chroniques, la sédentarité, la résistance aux antibiotiques et autres médicaments courants, l’augmentation de la toxicomanie, les troubles civils ou la violence domestique constituent des menaces pour la santé. Ces facteurs qui déterminent la santé d’un individu n’agissent pas isolément: c’est la combinaison de leurs effets qui influe sur l’état de santé parce qu’ils agissent en interdépendance avec l’environnement physique et le comportement individuel.
La mondialisation de l’économie, des marchés financiers et du commerce, de l’accès généralisé aux médias et aux techniques de communication et la dégradation de l’environnement due à l’utilisation irresponsable des ressources constituent des facteurs transnationaux qui ont également un impact considérable sur la santé.
ILLUSTRATION PAR QUELQUES EXEMPLES PRATIQUES
Nous allons à présent prendre quelques éléments de ces déterminants de la santé de manière plus spécifique sur le plan pratique.
L’HYGIENE PUBLIQUE
L’hygiène publique fait partie de ce qu’on appelle les facteurs environnementaux des déterminants de la santé. Il est nécessaire de s’attarder sur ces facteurs parce qu’ils sont pour la plupart liés à la santé aussi bien publique qu’individuelle. L’hygiène publique est le vecteur de la santé publique. Il faut une hygiène publique adaptée pour avoir une bonne santé publique. Ici bonne santé publique est synonyme de moins de bactéries, moins de parasites, d’infections, de microbes, et donc moins de maladies liées à l’hygiène publique y comprises une diminution et même une éradication de certaines maladies telles que les maux gastriques, les diarrhées, le choléra, le paludisme, etc.
L’irrigation intensive, les barrages, la précarité des quartiers, et les projets hydrologiques pèsent lourdement sur la charge de morbidité. Une bonne gestion des ressources hydriques réduit la propagation du paludisme et d’autres maladies à transmission vectorielle. En tête de liste se trouvent les maladies qui sont les conséquences des mains sales et qui peuvent causer les maladies diarrhéiques, c’est-à-dire celles dont l’un des premiers symptômes est la diarrhée.
Cela peut être une infection intestinale comme la gastro-entérite, ou encore des infections plus graves comme le choléra, la fièvre typhoïde ou la dysenterie. L’OMS rapporte qu’il y a une population d’environ 748 millions qui n’a pas facilement accès à l’eau potable dans le monde. De plus, des centaines de millions d’autres personnes n’ont ni eau propre ni savon pour se laver les mains, ce qui favorise la propagation de maladies diarrhéiques, telles le choléra; la typhoïde et l’hépatite, et des maladies débilitantes telles que les parasitoses intestinales, etc. À ces maladies il faut ajouter la schistosomiase et les helminthiases intestinales (ascaridiase, trichocéphalose, ankylostomiase).
Selon les estimations de l’OMS, 160 millions de personnes sont atteintes de schistosomiase. La maladie provoque des dizaines de milliers de décès chaque année, principalement en Afrique subsaharienne. Elle est étroitement liée à l’évacuation des excréments dans de mauvaises conditions et à l’éloignement des sources d’eau salubre. L’assainissement de base peut faire reculer la maladie de 77% (OMS). Les réservoirs créés par l’homme et les systèmes d’irrigation mal conçus sont les principales causes de la propagation de la schistosomiase et de l’aggravation de la situation. L’accès à de l’eau salubre et à des systèmes d’assainissement ainsi qu’une meilleure hygiène permettraient de réduire la morbidité imputable à l’ascaridiose et celle imputable à l’ankylostomiase.
Les voiries publiques.
L’assainissement de l’environnement passe par la maîtrise des voiries publiques. En Côte d’Ivoire tout comme dans presque tous les pays africains que nous avons visités (Nigeria, Ethiopie, Congo Brazzaville, Congo Kinshasa, Sénégal, Burkina, Guinée, Bénin), les voiries sont ouvertes et sont donc le lieu où l’on déverse toutes sortes de dechets des menages et où les individus se soulagent en plein air. Pourquoi ces égouts ne sont -ils pas couverts comme on le voit en Occident et même dans quelques rares quartiers de nos villes? Ces égouts sont supposés écouler les eaux sales mais non seulement leur construction ne leur permet pas d’écouler les eaux usées mais pire ces eaux usées et sales mélangées aux déchets de toutes sortes sont stagnées.
Les conséquences directes de cet état de fait sont les mauvaises odeurs, le lit des moustiques, d’autres parasites et des bactéries qui sont les causes directes de la plupart des maladies tropicales. Ces canaux d’écoulement des eaux usées devraient être couverts afin d’empêcher leur mauvais usages par la population. Le ministère de la santé et de l’hygiène publique doit tenir des réunions permanentes avec les mairies et surtout avec le ministère des travaux publics et des transports en collaboration avec d’autres structures plus ou moins impliquées pour trouver des solutions idoines à cette situation.
Un aîné mien m’a raconté l’histoire des égouts ouverts. Il a dit que dans les années 50-60, ces égouts étaient couverts et l’eau usée circulait bien dans les caniveaux des quartiers d’Abidjan. Il a même donné l’exemple de Treichville où tout se passait bien pour le bonheur des populations. Il dit qu’il existait une compagnie italienne appelée Vianini qui a avait en charge les constructions des routes et voiries. Mais le problème est apparu avec l’avènement des compagnies françaises Colas, Jean Lefebvre, etc. Aujourd’hui on parle du BNETP mais qui au fait sponsorise cette compagnie ivoirienne dans les faits? Vianini a été remerciée au profit de ces compagnies françaises et depuis ce jour, nos villes ne sont plus remises des eaux sales et des voiries ouvertes.
Si cette histoire est vérifiée, alors il y a problème. Les français ont tout de suite vu leurs intérêts financiers au lendemain des indépendances. Plus les villes sont sales, mieux ces français vendront leurs médicaments et matériels médicaux pour le traitement des infections causées par ces eaux usées. Nous ne savons pas les conditions de départ de la société Vianini de la Côte d’Ivoire et nous refusons de rentrer dans les débats politiques; cependant, nous faisons un simple constat. Les compagnies françaises sont là, elles ont les contrats mais le constat est bien là. Nos villes et nos routes sont sales et mal construites.
En ce 21è siècle il n’existe pas encore de toilettes publiques propres et appropriées dans nos villes en Côte d’Ivoire et ailleurs en Afrique. Il n’est pas rare de voir les gens se soulager en plein air à Abidjan et dans toutes les villes à l’intérieur du pays. L’OMS rapporte que dans le monde, parce que dépourvues d’accès à des services d’assainissement de base, environ un milliard de personnes pratiquent la défécation à l’air libre.
Des femmes sont recrutées pour balayer dans les rues d’Abidjan mais en fait elles ne balaient que la poussière car ces fameuses rues ne sont pas bitumées ou le goudron s’est transformé en poussière et donc ces pauvres dames ne font que soulever la poussière qui pollue elle aussi l’environnement. La meilleure solution est de bitumer ces rues le plus tôt possible d’abord et les entretenir par la suite. D’ailleurs on ne nettoie pas les rues avec des balais. Il y a des machines et d’engins spécialisés qu’on utilise pour l’entretien des routes et rues. On abandonne pas une rue ou une route bitumée. Il faut l’entretenir constamment afin d’éviter qu’elle se dégrade. Il faut numéroter les rues, y installer des poubelles à chaque coin afin de conserver la propreté des villes.
Les comportements dans nos marchés
Allez-y dans n’importe quel marché en Côte d’Ivoire et observer comment les femmes et hommes qui y vendent les aliments que nous consommons travaillent et vous vous rendrez compte pourquoi notre espérance de vie est si alarmant. Les toilettes publiques, si elles existent sont très sales et mal entretenues. Le savon n’est pas utilisé lorsqu’on lave les mains. Malgré cela elles vendent de l’attiéké, des poissons, de la viande, et autres aliments en utilisant ces mêmes mains non protégées. Très souvent ces pauvres dames sont obligées de conserver leur urines dans des boîtes jusqu’à la fermeture des marchés parce que ne sachant où les verser. Et dire qu’elles payent les taxes tous les jours aux agents de la mairie.
Le ministère de la santé et de l’hygiène publique et les mairies ou les conseils municipaux doivent se réunir pour mettre fin à ces pratiques. Il faut mettre à la disposition des vendeuses et de toutes personnes qui visitent les marchés des toilettes propres et bien équipées en produits sanitaires tous les jours . Il faut s’assurer que les contrôleurs sanitaires passent dans ces marchés également quotidiennement. Il faut mettre des numéros de téléphones pour enregistrer les plaintes dans ces marchés afin que les responsabilités soient situées en cas de manquement. Les ordures balayées ne sont pas ramassées aussitôt et créent des accumulations qui font le lit des moustiques et autres bactéries, causes de beaucoup d’infections. Comme souligné plus haut, ces marchés ne disposent pas de sanitaires propres et manquent d’équipement en produits et matériels hygiéniques et d’assainissement.
Les maquis
Les maquis ou ces restaurants publiques en plein air sont à l’image des marchés. Ils ne sont pas non plus propres, les eaux utilisées pour nettoyer les ustensiles sont sales, l’écoulement des eaux usées laisse à désirer et très sales. Les mouches, et autres abeilles sont au rendez vous en se disputant les plats avec les clients. Les vendeurs dans ces maquis doivent couvrir la nourriture servie aux clients avec du plastique, au besoin emballer ces repas comme dans les supermarchés modernes afin d’éviter que les mouches aient accès à ces repas.
QUELQUES PISTES DE REFLEXIONS
Les caractéristiques fondamentales de la société dans laquelle les gens vivent déterminent leurs habitudes de santé. Ces déterminants de la santé définissent les taux de maladie de base d’une population; par exemple, l’obésité et le diabète sont courants dans les sociétés industrialisées. Les déterminants exercent une influence sur les caractéristiques individuelles, ou facteurs de risque, et produisent une variation individuelle au niveau du taux de base: certaines personnes font de l’exercice et surveillent leur alimentation alors que d’autres ne le font pas.
Les déterminants façonnent la manière dont vivent les gens, le type d’emploi qu’ils occupent, comment ils dorment et où ils dorment, etc. Ils déterminent les « causes sous-jacentes des causes » de maladie. Ils sont responsables, par exemple, des différences au niveau de la santé entre les populations rurales et populations urbaines. Les déterminants font référence aux aspects sous-jacents et structuraux de la société qui déterminent les vastes habitudes de santé. Les déterminants sociaux de la santé sont donc des vecteurs essentiels en santé publique. Leur prise en compte dans un système de santé en détermine son efficacité, et l’amélioration des conditions de vies des populations.
Equiper les mairies en moyens logistiques pour ramasser les ordures ménagères tous les jours ou bien confier le ramassage des ordures à des compagnies privées nationales. Mais ce sera difficile car les rues ne sont pas numérotées en Côte d’Ivoire. Il n’y a donc pas d’adresse précise pour localiser les habitations et leur faire payer le coût de ramassage de leur ordures ménagères. La sensibilisation des populations peut pour l’instant aider dans ce sens.
Les médias doivent être mis à contribution pour éduquer la population sur l’importance de l’hygiène publique et individuelle. Il faut alors instaurer un programme bien adapté de l’éducation pour la santé ou la promotion de la santé. Ce programme doit promouvoir des comportements de la santé tant au niveau des individus qu’aux niveaux des communautés. Ce programme doit avoir pour objectif principal la prévention et la prise de conscience des comportements en matière de santé publique.
Le travail actuel du ministère de la salubrité ne doit pas être temporaire ni isolé mais en interaction avec tous les autres secteurs d’activité. Ce travail doit être permanent, on ne balaie pas une seule fois. Les services publics doivent aussi créer des conditions dans ce sens, par exemple installer des poubelles dans tous les coins des rues et faire payer une amende à toute personne qui ne les utilise pas et préfère salir les rues ou autres places publiques. Ces poubelles couvertes doivent être vidées et entretenues quotidiennement.
Enfin, nous suggérons la mise en place d’une structure au sein du ministère de la santé à l’instar de Santé Canada (SANTÉ QUÉBEC existe aussi) qu’on appellerait: SANTÉ CÔTE D’IVOIRE. Cette structure aurait pour tâche de répertorier les besoins des populations en matière de de santé publique. Cette structure réaliserait des études de suivie et d’évaluation périodique avec des recommandations pour l’amélioration du système de santé. Un système de santé doit constamment se remettre en cause pour rester dynamique et effectif. Si cette structure existe déjà en Côte d’Ivoire (j’en doute fort), tant mieux, l’essentiel étant que sa vocation première soit de conduire des études (épidémiologiques aux moyens de statistiques, enquêtes sociales) pour améliorer le système pour le rendre plus performant pour le bien être des populations.
SANTÉ CANADA
Le site santé Canada présente Santé Canada comme une structure du ministère fédéral de la santé qui, conformément à sa vision et à sa mission, a pour but de classer les Canadiens parmi les populations les plus en santé au monde. Cette structure est responsable d’aider les Canadiennes et les Canadiens à maintenir et à améliorer leur santé, tout en respectant les choix individuels et les circonstances.
Pour atteindre ce but, Santé Canada :
fonde son travail sur la recherche scientifique de qualité supérieure;
consulte régulièrement les Canadiens pour déterminer quels sont les soins de santé qui conviennent le mieux à leurs besoins à court et à long terme;
informe les Canadiens sur la prévention des maladies afin de les protéger des dangers évitables;
encourage les Canadiens à s’occuper sérieusement de leur santé en adoptant un mode de vie sain qui inclut l’activité physique et la saine alimentation.
Réalise des enquêtes épidémiologiques et sociales périodiques pour améliorer le système
Santé Canada est d’avis que la prévention et la promotion de la santé peuvent réduire les coûts en soins de santé et améliorer la qualité de vie à long terme. Dans cette optique, le Ministère s’engage à relever les défis de demain en finançant la recherche et en favorisant les partenariats avec les chercheurs à la grandeur du pays et à l’étranger. À l’instar du Canada, en Côte d’Ivoire et ailleurs en Afrique, la collaboration avec les régions, villes et villages peut s’averer aussi cruciale pour évaluer comment un système de santé peut être amélioré et pour assurer sa durabilité pour l’avenir.
CONCLUSION
La santé, qu’elle soit individuelle ou collective est un bien précieux qui est à la base de tout ce que nous entreprenons dans la vie de toujours. Sans la santé, rien ne peut être accompli. Nous avons vu tout au long de cet article combien négliger les déterminants de cette santé peut causer de sérieux préjudices. La santé est avant tout un comportement en ce cens qu’on en crée des conditions selon nos habitudes de vie. Les autorités publiques, les communautés, les individus pris isolément, tous doivent concourir à sauvegarder ce bien précieux par des actions permanentes.
Merci à toutes et à tous,
Dr. Charles Koudou, Administrateur des Programmes de Santé
Consultant en santé et développement communautaire
Charles koudou/facebook.com
charleskoudou@hotmail.com
Minneapolis, MN, USA
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